tag:blogger.com,1999:blog-75209054826523445712024-02-20T07:55:08.085-08:00BioanalistasBiohttp://www.blogger.com/profile/02081674584216829860noreply@blogger.comBlogger3125tag:blogger.com,1999:blog-7520905482652344571.post-92025251469729548212010-07-19T12:48:00.000-07:002010-07-22T07:06:06.055-07:00HEMOCULTIVO<meta equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta name="ProgId" content="Word.Document"><meta name="Generator" content="Microsoft Word 12"><meta name="Originator" content="Microsoft Word 12"><link rel="File-List" href="file:///C:%5CUsers%5CAGUEDA%7E1%5CAppData%5CLocal%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml"><link rel="themeData" href="file:///C:%5CUsers%5CAGUEDA%7E1%5CAppData%5CLocal%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_themedata.thmx"><link rel="colorSchemeMapping" href="file:///C:%5CUsers%5CAGUEDA%7E1%5CAppData%5CLocal%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_colorschememapping.xml"><!--[if gte mso 9]><xml> <w:worddocument> <w:view>Normal</w:View> 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<br /><p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: justify;"><span style="display: block;" id="formatbar_Buttons"><span class=" on menu-top" style="display: block;" id="formatbar_FontSize" title="Tamaño de fuente" onmouseover="ButtonHoverOn(this);" onmouseout="ButtonHoverOff(this);" onmouseup="" onmousedown="CheckFormatting(event);toggleFontSizeMenu();ButtonMouseDown(this);"><img src="http://www.blogger.com/img/blank.gif" alt="Tamaño de fuente" class="gl_size" border="0" /></span></span></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: right; line-height: normal;" align="right"><i style="">Lic. Alberto Calvo F.<o:p></o:p></i></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: right; line-height: normal;" align="right"><i style="">Bacteriólogo Policlínica Metropolitana – Caracas<o:p></o:p></i></p> <p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: right; line-height: normal;" align="right"><i style="">Asesor Científico Microbiología. Ganbaro<o:p></o:p></i></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><o:p> </o:p></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;">El concepto de sepsis involucre en la actualidad una serie de parámetros clínicos y de laboratorio que incluyen en primer lugar, la sospecha de infección clínicamente documentada, o confirmada microbiológicamente con el aislamiento del microorganismo en sangre, mas la presencia de al menos dos de los siguientes criterios: fiebre (> 38°C) o hipotermia (< style=""> </span>o pacientes en ventilación mecánica y finalmente parámetros hematológicos como leucocitosis (mayor de 12.000), presencia de cayados en el frotis de sangre periférica o una leucopenia menor a las 4.000 celulas. De manera sencilla también puede ser definido como un síndrome clínico complejo resultado de la respuesta inflamatoria y sistémica del paciente a la infección. Corresponde a la causa subyacente mas frecuente de muerte en las unidades de cuidado intensivo no coronarias, en las que la tasa de mortalidad puede oscilar entre un 32 a 54% en los casos de sepsis grave o shock séptico respectivamente. Datos recientes sugieren que la principal fuente de origen de sepsis está representada por las infecciones del tracto respiratorio y gastrointestinal (32%), seguido por el tracto urinario (30%) y pierl y partes blandas (5%).</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;">El diagnóstico precoz es uno de los factores mas decisivos en la evolución del paciente, siendo el hemocultivo la herramienta diagnóstica que permite al laboratorio establecer la etiología y realizar al microorganismo aislado las pruebas de sensibilidad a los antibióticos con la finalidad de establecer las opciones terapéuticas de manera dirigida. Dependiendo de la severidad del proceso el 30-50% de los hemocultivos en este grupo de pacientes será positivo. Para que este resultado tenga relevancia clínica es necesario cumplir con las recomendadiones establecidad para la realización del mismo al<span style=""> </span>momento de la toma de la muestra en cuanto a la descontaminación del sitio de la punción, volumen de sangre a tomar, numero de frascos a inocular y sets de hemocultivos a ser tomados por paciente. Igualmente es importante el método utilizado en el laboratorio para realizar el hemocultivo, para lo cual el microbiólogo debe evaluar parámetros como el numero de hemocultivos procesados por año, tipo de población atendida y recursos económicos del centro hospitalario, entre otros, al momentos de escoger el sistema que mejor se adapte a sus necesidades y posibilidades con la mayor calidad posible.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;">En la actualidad se encuentran disponibles sistemas automatizados para el monitoreo de los hemocultivos los cuales detectan por colorimetría el dióxido de carbono liberado durante el crecimiento microbiano en los medios de cultivo. Entre los mas utilizados se encuentran BacT/Alert (bioMerieux), Bactecn (Becton Dickinson) y VersaTrek (Trek Diagnostic). Comparaciones realizadas entre los sistemas muestran resultados similares entre ellos, sin embargo en el caso especifico de BacT/Alert se ha encontrado una mejor detección en el caso del retardo en la introducción de las botellas en el instrumento (posterior a las 24hrs de tomada la muestra) debido a la incorporación de tres algoritmos para la detección de positividad, dentro de los cuales se incluye la posibilidad de detección de niveles basales altos de dióxido de carbono. Estos sistemas representan una valiosa herramienta para el procesamiento de los hemocultivos evitando el chequeo visual de las botellas buscando signos de positividad asi como el repique diario de los mismos. Adicional a las ventajas que desde el punto de vista de procesamiento de las muestras representan los sistemas automatizados esta la detección precoz de positividad, la cual representa la mayor ventaja desde el punto de vista clínico. Datos publicados por Bourbeau y cols señalan que el 74% de los hemocultivos positivos son detectados en las primeras 24 horas mientras que el 94% lo son en las 48 horas de monitoreo en los sistemas automatizados. Otro punto importante es la reducción en el tiempo de incubación de las botellas para descartar las mismas como negativas, está demostrado que actualmente protocolos de 5 días de incubación son suficientes, incluso en los casos de endocarditis, para la detección del agente causal, incluyendo gérmenes de crecimiento lento como Brucella, Capnocytophaga, Campylobacter y miembros del grupo HACEK.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;">Otra metodología disponible es la técnica de lisis centrifugación o Isolator, la cual permite la cuantificación de la carga bacteriana y el mejora el aislamiento de germenes intracelulares, representando el método ideal para el aislamiento de micobacterias y hongos filamentosos, por lo cual se recomienda como método alternativo cuando se sospeche de esta etiología o en el caso de que la población mayormente atendida por el laboratorio sean pacientes inmunosuprimidos, donde la prevalencia de estos microorganismos es alta.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;">Otra de las variantes que debe ser considerada es el momento de la toma de muestra la cual de ser posible debe preceder a la aparición de todos los síntomas, específicamente en el momento de los escalofríos y preferiblemente antes del comienzo de la terapia antimicrobiana. En caso de que el paciente este recibiendo antibióticos, la toma de la muestra debe realizarse justo antes de la aplicación de la siguiente dosis con el fin de garantizar que se encuentre en el nivel valle de la droga y la utilización de botellas especiales, disponibles en los sistemas automatizados, que tienen en su composición compuestos tales como carbón activo y resinas que permiten la absorción del antibiótico y una mejor recuperación del microorganismo al momento de tomar los hemocultivos. En el caso especifico de BacT/Alert (bioMerieux) las botellas FAN además de poseer carbón activo para la absorción del antibiótico, posee compuestos que van a inhibir mecanismos de defensa del huésped como la fijación del complemento, opsonizacion y fagocitosis, con lo cual la recuperación sera mucho mayor que con los métodos tradicionales.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;">Es importante también el numero de muestras a tomar, asi como el numero de botellas por set. Debido a que la mayoría de las bacteriemias y/o fungemias son intermitentes todas las guias recomiendan actualmente la toma de dos o tres sets de hemocultivos por paciente de sitios anatomicos diferentes dentro del intervalo de una hora, asi como la toma de dos botellas por cada set para aumentar la posibilidad de recuperación del patógeno involucrado. Este protocolo de toma de muestra ayudará también al momento de adjudicarle importancia clínica a un germen considerado clásicamente contaminantes, como por ejemplo estafilococos coagulasa negativa o estreptococos del grupo viridans, los cuales en caso de ser contaminantes de piel generalmente serán aislados en una sola botella o en un solo set de hemocultivos, a diferencia de los casos en los cuales revistan importancia clínica donde normalmente serán aislados en mas de una pareja. La necesidad de tomar dos botellas por set de hemocultivo (combinación aerobica-anaerobica o dos aerobicas en caso de baja prevalencia de bacteriemias por anaerobios) quedo demostrada en un estudio publicado en el 2007 por Weinstein y cols en el cual se investigo la sensibilidad acumulada de los hemocultivos obtenida de forma secuencial en un periodo de 24hrs utilizando sistemas automatizados de monitoreo continuo, encontrando que el rendimiento acumulado de patógenos de tres tomas de hemocultivos (2frascos por toma) con un volumen de sangre de 20ml por pareja (10ml por frasco) fue de 73,2% con la primera pareja, 93.9% con las dos primeras parejas y 96,9% con las tres parejas. En cuanto a la utilización o no de la botella anaeróbica de rutina dependerá de la especialidad de hospital (ejm: alta rotación de pacientes con cirugía abdominal) y de la prevalencia de infecciones por anaerobios del mismo (si esta documentada), en cualquier caso la incorporación de la botella anaeróbica en la mayoría de los casos permite la detección mas precoz de positividad en los casos de gérmenes aerobios facultativos.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;">Igualmente es critico el volumen de sangre a tomar por hemocultivo. En los adultos los cultivos cuantitativos han demostrado que la carga bacteriana durante la bacteriemia es muy baja, a menudo menor de 10ufc/ml, lo cual explica el porque ha mayor volumen de sangre inoculada en las botellas la posibilidad de recuperación del agente etiológico aumentará. Es importante ene ste sentido recalcar que debe mantenerse una relación entre el volumen de sangre y el volumen del medio de cultivo utilizado, siendo<span style=""> </span>recomendad la relación 1:10 como factor de dilución, con un volumen minimo de 10 ml por botella en adultos. En el caso de los niños la carga bacteriana es mayor, por lo cual el volumen de sangre a ser inoculada puede ser menor, recomendando siempre la utilización de una botella aerobica. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que cerca del 68% de las bacteriemias en niños menores de 2 meses cursan con contajes menores a 10 ufc/ml, es por ello, que en el caso especifico de los niños, el volumen de la muestra a tomar dependerá del peso del paciente. En menores de 1kg el volumen de sangre recomendado es de 2ml en una sola botella, mientras que en los niños de 1 a 2kg se recomienda la toma de dos sets de hemocultivos de 2 ml de sangre de cada uno, finalmente, en el caso de niños con peso entre los 2 y 12,7kg, el protocolo recomendado es la realización de 2 hemocultivos, el primero con 4cc de sangre y el segundo con 2cc. En ninguno de los casos el volumen de muestra tomado excederá el 4% del volumen total de sangre del paciente.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;">En conclusión, el hemocultivo es la principal herramienta para documentar de forma confiable el diagnostico de bacteriemia y/o septicemia en el laboratorio y como se ha visto su resultado esta afectado por una serie de variables preanaliticas que deben ser tomadas en cuenta al momento de la toma de la muestra. Representa un procedimiento sencillo y seguro si se siguen las normas establecidas en los protocolos descritos y es responsabilidad del microbiólogo que las mismas sean cumplidas de manera adecuada y efectiva en beneficio del paciente. Los sistemas automatizados de monitoreo continuo representan una excelente herramienta para los centros con alto volumen de recepción de muestras, simplificando el procesamiento de los mismos además de permitir un diagnostico precoz, con las consecuentes ventajas que desde el punto vista clínico, terapéutico y económico esto conlleva.</p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><o:p> </o:p></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;">Bibliografia</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="EN-US"><span style="">1.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="EN-US">Bone RC et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101:1656-1662.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="EN-US"><span style="">2.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="EN-US">Martins GS et al. The effect of age on the development and outcome of adult sepsis. Crit Care Med 2006;34:15-21.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="EN-US"><span style="">3.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="EN-US">The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N.Eng.J.Med.2003; 348:1546-1554.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="EN-US"><span style="">4.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="EN-US">Weisntein et al. Detection of bloodstream infections in adults: How many blood cultures are needed. J. Clin. Microbiol 2007;45:3546-3548.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="EN-US"><span style="">5.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="EN-US">Bourbeau PP et al. Routine incubation of BacT/Alert FA and FN blood culture bottles for more than 3 days may not be necessary. J. Clin. Micribiol. 2005; 43:2506-2509.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;"><!--[if !supportLists]--><span style="" lang="EN-US"><span style="">6.<span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 7pt; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span style="" lang="EN-US">Dunne W.M et al. Cumitech 1B, Blood Cultures III. ASM Press. Washington, D.C. 1997<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style="" lang="EN-US"><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><i style="">Tomado de: Revista Bioanálisis Vol.22. N° 1. 2009; 28-29.<o:p></o:p></i></b></p> Biohttp://www.blogger.com/profile/02081674584216829860noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7520905482652344571.post-88118476659350937782010-07-18T10:47:00.000-07:002010-07-28T09:46:44.951-07:00Anticuerpos Anti-Péptido Citrulinado Cíclico<meta equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta name="ProgId" content="Word.Document"><meta name="Generator" content="Microsoft Word 12"><meta name="Originator" content="Microsoft Word 12"><link rel="File-List" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CADMINI%7E1%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_filelist.xml"><link rel="Edit-Time-Data" href="file:///C:%5CDOCUME%7E1%5CADMINI%7E1%5CCONFIG%7E1%5CTemp%5Cmsohtmlclip1%5C01%5Cclip_editdata.mso"><!--[if !mso]> <style> v\:* {behavior:url(#default#VML);} o\:* {behavior:url(#default#VML);} w\:* {behavior:url(#default#VML);} .shape {behavior:url(#default#VML);} </style> <![endif]--><link rel="themeData" 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<br /><!--[endif]--><strong></strong></h1><h1><strong><span style="line-height: 115%;font-family:";font-size:22pt;color:black;" >Anticuerpos Anti-Péptido Citrulinado Cíclico<o:p></o:p></span></strong></h1> <p class="MsoNormal"><o:p> </o:p></p> <p class="Pa3" style="text-align: right;" align="right"><span style=";font-family:";font-size:85%;color:black;" >Verónica Mezzano R., Sergio Iacobelli G.<o:p></o:p></span></p> <p class="Pa3" style="text-align: right;" align="right"><span style=";font-family:";font-size:85%;color:black;" >Depto. de Inmunología Clínica y Reumatología,<o:p></o:p></span></p><p class="MsoNormal" style="text-align: right;" align="right"><span style="line-height: 115%;font-family:";font-size:9pt;color:black;" ><span style="font-size:85%;">Hospital Clínico, Pontificia Universidad Católica de Chile</span><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span class="A2"><b><span style="line-height: 115%;font-family:";" >Summary</span></b></span><span style=";font-family:";" ><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span class="A2"><span style="line-height: 115%;font-family:";" >The determination of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies (anti-CCP) is an extremely useful laboratory test in the differential diagnosis of patients in which Rheumatoid Arthritis (RA) is suspected. Citrullination is an unspecific protein modification associated to inflammation. The production of antibodies directed against citrullinated antigens in the synovial membrane is, on the contrary, specific for RA, for which important associations between these and the pathogen of the disease have been described. This review focuses on the different characteristics that make this test routinely asked for in clinical practice: high specificity; high positive predictive value in undifferentiated arthritis; early manifestation, development prior to clinical disease, and its association with a more aggressive course of the disease.<o:p></o:p></span></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span class="A2"><b><span style="line-height: 115%;font-family:";" >Key words: </span></b></span><span class="A2"><span style="line-height: 115%;font-family:";" >anti-CCP, rheumatoid arthritis.</span></span><span style=";font-family:";" ><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style=";font-family:";" ><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style=";font-family:";" >INTRODUCCION<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >Actualmente el uso del laboratorio constituye un pilar indispensable en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades reumatológicas. Existe una búsqueda permanente de marcadores sensibles, específicos, de aparición precoz y ojalá con capacidad pronóstica. Esto es especialmente importante en la Artritis Reumatoide (AR), en la que se han producido avances significativos en el tratamiento, con mejores resultados dependiendo de la precocidad del diagnóstico. El descubrimiento de los anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico o anti-CCP ha marcado un gran avance en este sentido. Éstos son, a la fecha, los anticuerpos más específicos identificados para AR(1) y la precocidad de su aparición en los enfermos hace hoy en día su uso casi rutinario.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style=";font-family:";" ><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style=";font-family:";" >Relación con la Patogenia de la Artritis Reumatoide<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >La citrulina es un aminoácido ubicuo no tradicional que no se incorpora a las proteínas durante la traducción. La citrulinación constituye un cambio postraduccional producido por la peptidilarginina deaminasa (PAD) sobre residuos de arginina. Los anticuerpos antiproteínas citrulinadas fueron inicialmente descritos como antifactor perinuclear (APF) y posteriormente como anticuerpos antiqueratina (AKA) y anti-filagrina (AFA),(2) hasta la identificación del antígeno común, la citrulina. Las proteínas que se han identificado como blancos citrulinados para los anticuerpos son diversas, entre las cuales la principal es la filagrina, incluyéndose también la vimentina y fibrina.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >La citrulinación no es un evento específico de la membrana sinovial, sino que se puede ver en diversos tejidos asociada a inflamación, como en músculos de pacientes con polimiositis, tejido colónico en pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales y amígdalas en pacientes con tonsilitis crónica.<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(3) </span></span>En cambio, es específica la respuesta humoral a la citrulinación, con producción de autoanticuerpos sólo en AR. Estos anticuerpos serían producidos localmente por células plasmáticas contra proteínas citrulinadas de la sinovial inflamada. Estos anticuerpos se pueden encontrar tanto en líquido sinovial como en la sangre; los valores en ambos fluidos se correlacionarían.<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(4, 5) </span></span><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >Se le ha atribuido a la citrulinación un papel patogénico, vinculándola al epítope compartido del HLA. En la presentación antigénica a las células T la presencia de alelos HLA-DRB1 *0401 confiere especial susceptibilidad para el desarrollo de la AR. Si bien no se ha identificado con precisión un antígeno gatillante de la respuesta inmune correspondiente, el grupo de aminoácidos que conforman el epítope compartido forman un bolsillo, P4, en el cual el encaje de la citrulina sería específico y mantenido por la neutralidad de la molécula, en comparación con la carga positiva de la arginina.<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(6, 7) </span></span><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >Recientemente también se han descrito una asociación entre isoformas de la PAD, específicamente PAD4, y la propensión al desarrollo de la AR en algunas poblaciones.<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(8, 9) </span></span><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >Se ha descrito también una mayor susceptibilidad para el desarrollo de anticuerpos anti-CCP en individuos portadores de alelos del epítope compartido HLA-DRB1 gatillado por el estímulo ambiental del tabaquismo. Esta asociación tabaco-desarrollo de anti-CCP no se evidenció en pacientes no portadores de epítope compartido. Estas observaciones sugieren caminos patogénicos distintos en la AR con y sin anti-CCP. Éste es un tema aún en discusión, ya que la relación genético-ambiental descrita se ha demostrado en pacientes suecos,<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(10) </span></span>no confirmándose en estudios de pacientes norteamericanos.<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(11) <o:p></o:p></span></span></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" ><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style=";font-family:";" >CAracterísticas de laboratorio<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >Para el uso clínico de los anticuerpos anti-CCP se desarrolló un péptido sintético de forma cíclica que contiene numerosos residuos de citrulina que son expuestos de tal manera que facilita su detección por los anticuerpos.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >La técnica usada para la búsqueda de anti-CCP es el ELISA, cuyos kits de uso comercial están ampliamente disponibles. Desde su descubrimiento, la calidad de estos kits ha ido mejorando en cuanto a sensibilidad y especificidad, por lo que en la literatura aparecen descritos como de primera, segunda o tercera generación (CCP1, CCP2 y CCP3, respectivamente). Desde su desarrollo en 2002 se usan los de segunda generación principalmente.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >Los resultados se expresan en unidades/mililitro (U/mL), y los valores de corte dependen del kit usado. En aquellos de mayor uso en nuestro país, se considera positivo sobre 25 U/mL y definitivamente positivo sobre 50 U/mL, por lo que el rango entre 25 y 50 U/mL debe ser interpretado por el médico en el contexto clínico del paciente.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >Si bien la detección automatizada hace fácil y confiable su detección, éste sigue siendo un examen caro.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" ><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style=";font-family:";" >Características clínicas<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >Para el análisis de las ventajas del uso de anti-CCP se separará el análisis según las distintas caraterísticas que han sido descritas desde su aparición. La mayor parte de éstas se han comparado con el Factor Reumatoide, o FR, el cual ha sido tradicionalmente el único marcador de AR de uso rutinario en clínica y que está presente tanto como uno de los Criterios de Clasificación del Colegio Americano de Reumatología de 1987 para la AR<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(12) </span></span>como marcador pronóstico. <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style=";font-family:";" ><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style=";font-family:";" >Sensibilidad<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >Tiene sensibilidades descritas de entre 70% a 80%.<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(13) </span></span>Esta sensibilidad no sobrepasa la del tradicional FR. Aun así, el hecho de buscar anti-CCP en pacientes FR negativos se justifica ante la sospecha diagnóstica, ya que hasta un 40% de los pacientes con AR con FR negativos son positivos para anti-CCP.<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(14)</span></span><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" ><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style=";font-family:";" >Especificidad<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >Como se describió en la introducción, los anti-CCP (CCP2) tienen una alta especificidad para AR. En comparación, los valores de especificidad del FR, sin diferenciar por isotipos, si bien varían según el estudio, son considerablemente más bajos y no prestan mayor utilidad diagnóstica.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >Se ha demostrado la especificidad del anti-CCP para AR comparando su valor con los valores obtenidos tanto en pacientes con otras enfermedades autoinmunes que cursan con artritis, como en enfermedades no autoinmunes que se caracterizan por la presencia de títulos elevados de FR.<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(13) </span></span>Éstos son algunos de los casos en que la determinación de anti-CCP presta una gran utilidad.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >En pacientes con AR de inicio después de los 60 años (EORA, o “Ederly Onset Rheumatoid Arthritis”), el diagnóstico diferencial con Polimialgia Reumática puede ser especialmente difícil. Un trabajo reciente que compara pacientes con EORA y PMR (con pacientes con AR tradicional y sujetos sanos como controles) mostró una sensibilidad de 61,4% y especificidad de 100%, y valor predictivo negativo y positivo de 69% y 100%, respectivamente.<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(15) </span></span><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >En Artritis Idiopática Juvenil se pueden encontrar anticuerpos anti-CCP en porcentajes variables, dependiendo de la técnica usada.<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(16) </span></span>Se describen valores de 2%<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(17) </span></span>hasta 14%.<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(18) </span></span>Cuando están presentes se asocian casi exclusivamente al subtipo de poliartritis FR positiva.<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(16, 19) </span></span><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >En relación a la Artritis Psoriática, la presencia de anti-CCP se ha descrito entre 7,8% (para un valor de corte del anticuerpo 42 U/mL)<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(20) </span></span>hasta 15,6%.<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(21) </span></span>Su presencia se ha asociado a poliartritis y compromiso erosivo con OR (odds ratio) de 17,99 y 9,8, respectivamente.<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(20-22) </span></span><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" ><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" ><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style=";font-family:";" >Aparición temprana<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >Al igual que la mayoría de los autoanticuerpos en enfermedades autoinmunes, los anticuerpos anti-CCP aparecen y son detectables en el suero años antes del inicio de las manifestaciones y diagnóstico de AR. Se ha reportado detección de éstos hasta 18 años antes<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(24) </span></span>del diagnóstico de la enfermedad, y en promedio, aproximadamente preceden el desarrollo de enfermedad clínica por cinco años.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >En pacientes con artritis de aparición reciente, con cuadros que no permiten un diagnóstico preciso (“artritis indiferenciadas precoces”), un 75% de los positivos (CCP2) evoluciona a una AR a un año plazo. Este valor aumenta a 93% a los tres años de seguimiento.<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(25) </span></span><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >En estudios de donantes de sangre “sanos”, en muestras tomadas previo al comienzo de síntomas de AR, la sensibilidad del CCP2 es de 25% en las que precedían el inicio de manifestaciones por más de 1,5 año y de 52% en aquellas de menos de 1,5 año. La especificidad en ambos casos es de 98%.<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(13) </span></span><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style=";font-family:";" ><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style=";font-family:";" >Capacidad pronóstica<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >Para la AR existen factores de mal pronóstico, principalmente clínicos, y tradicionalmente el FR como marcador de laboratorio. Asimismo, el anti-CCP ha demostrado también esta característica, ya que el curso de la enfermedad en pacientes positivos ha demostrado ser más agresivo en términos de actividad y en cuanto al desarrollo de erosiones.<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(26) </span></span><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" ><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style=";font-family:";" >Seguimiento clínico<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >Queda aún por determinar si estos anticuerpos juegan algún papel en el seguimiento de la enfermedad y respuesta al tratamiento. En este sentido los hallazgos son poco consistentes, no demostrándose aún una correlación clara entre títulos de anti-CCP y marcadores clásicos de inflamación o respuesta clínica a tratamiento.<span class="A3"><span style="line-height: 115%; color: rgb(0, 0, 0);">(27-30) </span></span><o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >En un trabajo de nuestro Centro realizado en 2003 con 85 sueros de pacientes chilenos con AR establecida (n = 38), controles sanos (n = 32) y pacientes con enfermedades del tejido conectivo (n = 47), obtenidos de una seroteca, confirmamos lo descrito en cuanto a sensibilidad y especificidad. En AR con un promedio de 8,8 años de evolución la sensibilidad del anti-CCP obtenida fue de 90%, con una especificidad de 98,6%, versus 75% y 94% obtenidos, respectivamente, para el FR. Sólo en 4 controles (5,1%) se obtuvieron falsos positivos (2 LES, 1 Esclerodermia limitada, 1 sujeto sano). No se encontró en el grupo estudiado correlación entre HAQ y compromiso extraarticular con los valores del anti-CCP. (Póster presentado en el Congreso Chileno de Medicina Interna, 2003.)<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style=";font-family:";" ><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b style=""><span style=";font-family:";" >Discusión<o:p></o:p></span></b></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >Los anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico son anticuerpos de gran valor en el diagnóstico diferencial de pacientes con artritis en los que se sospecha Artritis Reumatoide. Para esta enfermedad los valores de especificidad superan el 95%, y si bien la sensibilidad es de aproximadamente 70%, son un complemento necesario para el tradicional FR. <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >El hecho de preceder en años el inicio de síntomas o el desarrollo de un cuadro clínico clásico (por ejemplo, al cumplir con los cuatro criterios de clasificación ACR), con valores predictivos positivos altos, permite adelantar el tratamiento en pacientes con artritis indiferenciada y, por ende, obtener una mejor respuesta terapéutica en los destinados a desarrollar AR. <o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >De gran utilidad sería el poder contar con un examen que permita el seguimiento, como otra herramienta además de los tradicionales marcadores de inflamación, así como existen para enfermedades como el Lupus Eritematoso Sistémico (componentes del sistema del complemento y anti-DNA por Farr) y las Vasculitis ANCA positivas (determinación de ANCA por ELISA).<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >Queda por ver si el hecho de ser anti-CCP positivo es un factor de mal pronóstico tan significativo que eventualmente justifique el uso de tratamiento con drogas de segunda elección, como anticuerpos anti-TNFa desde un comienzo.<o:p></o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";" >Por lo mencionado, indicaciones para pedir anticuerpos anti-CCP serían: en caso de duda diagnóstica para el diagnóstico diferencial; en artritis indiferenciadas precoces, y como evaluación pronóstica en AR ya diagnosticada.<o:p></o:p></span></p> <p class="Pa12" style="margin: 0cm 0cm 1pt 8pt; text-align: justify;"><b style=""><span style=";font-family:";font-size:8pt;" ><o:p> </o:p></span></b></p> <p class="Pa12" style="margin: 0cm 0cm 1pt 8pt; text-align: justify;"><span style="font-size:85%;"><b style=""><span style=";font-family:";" >REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS <o:p></o:p></span></b></span></p> <p class="Pa13" style="margin-bottom: 1pt; text-align: justify;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" >1. van Venrooij WJ, Zendman AJ, Pruijn GJ. Autoantibodies to citrullinated antigens in (early) rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev 2006; 6(1):37-41. <o:p></o:p></span></p> <p class="Pa13" style="margin-bottom: 1pt; text-align: justify;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" >2. Sebbag M, et al. The antiperinuclear factor and the so-called antikeratin antibodies are the same rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest 1995; 95(6):2672-9. <o:p></o:p></span></p> <p class="Pa13" style="margin-bottom: 1pt; text-align: justify;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" >3. Makrygiannakis D, et al. Citrullination is an inflammation-dependent process. Ann Rheum Dis 2006; 65(9):1219-22. <o:p></o:p></span></p> <p class="Pa13" style="margin-bottom: 1pt; text-align: justify;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" >4. Caspi D, et al. Synovial fluid levels of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and IgA rheumatoid factor in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and osteoarthritis. 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J Immunol 2006; 177(3):1421-5. <o:p></o:p></span></p> <p class="Pa13" style="margin-bottom: 1pt; text-align: justify;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" >8. Suzuki A, et al. Functional haplotypes of PADI4, encoding citrullinating enzyme peptidylarginine deiminase 4, are associated with rheumatoid arthritis. Nat Genet 2003; 34(4):395-402. <o:p></o:p></span></p> <p class="Pa13" style="margin-bottom: 1pt; text-align: justify;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" >9. Cantaert T, et al. Functional haplotypes of PADI4: relevance for rheumatoid arthritis specific synovial intracellular citrullinated proteins and anticitrullinated protein antibodies. Ann Rheum Dis 2005; 64(9):1316-20.<o:p></o:p></span></p> <p class="Pa13" style="margin-bottom: 1pt; text-align: justify;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" >10. Linn-Rasker SP, et al. Smoking is a risk factor for anti-CCP antibodies only in rheumatoid arthritis patients who carry HLA-DRB1 shared epitope alleles. Ann Rheum Dis 2006; 65(3):366-71.<o:p></o:p></span></p> <p class="Pa13" style="margin-bottom: 1pt; text-align: justify;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" >11. Lee HS, et al. Interaction between smoking, the shared epitope, and anti-cyclic citrullinated peptide: a mixed picture in three large North American rheumatoid arthritis cohorts. Arthritis Rheum 2007; 56(6):1745-53.<o:p></o:p></span></p> <p class="Pa13" style="margin-bottom: 1pt; text-align: justify;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" >12. Arnett FC, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31(3):315-24.<o:p></o:p></span></p> <p class="Pa13" style="margin-bottom: 1pt; text-align: justify;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" >13. Avouac J, Gossec L, Dougados M. Diagnostic and predictive value of anti-cyclic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. 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J Rheumatol 2004; 31(9):1829-33.<o:p></o:p></span></p> <p class="Pa13" style="margin-bottom: 1pt; text-align: justify;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" >17. Avcin T, et al. Prevalence and clinical significance of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis 2002; 61(7):608-11.<o:p></o:p></span></p> <p class="Pa13" style="margin-bottom: 1pt; text-align: justify;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" >18. van Rossum M, et al. Anti-cyclic citrullinated peptide (anti-CCP) antibodies in children with juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2003; 30(4):825-8.<o:p></o:p></span></p> <p class="Pa13" style="margin-bottom: 1pt; text-align: justify;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" >19. Brunner J, Sitzmann FC. The diagnostic value of anti-cyclic citrullinated peptide (CCP) antibodies in children with Juvenile Idiopathic Arthritis. 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Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrul linated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007; 146(11):797-808.<o:p></o:p></span></p> <p class="Pa13" style="margin: 0cm 0cm 1pt 12pt; text-align: justify; text-indent: -12pt;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" >24. Jorgensen KT, et al. Cytokines, autoantibodies, and viral antibodies in premorbid and postdiagnostic sera from patients with rheumatoid arthritis - Case-control study nested in a cohort of Norwegian blood donors. Ann Rheum Dis 2007. jul 20; [Epub ahead of print].<o:p></o:p></span></p> <p class="Pa13" style="margin: 0cm 0cm 1pt 12pt; text-align: justify; text-indent: -12pt;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" >25. van Gaalen FA, et al. Autoantibodies to cyclic citrullinated peptides predict progression to rheumatoid arthritis in patients with undifferentiated arthritis: a prospective cohort study. Arthritis Rheum 2004; 50(3):709-15.<o:p></o:p></span></p> <p class="Pa13" style="margin: 0cm 0cm 1pt 12pt; text-align: justify; text-indent: -12pt;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" >26. Syversen SW, et al. High anti-CCP levels and an algorithm of four variables predict radiographic progression in patients with rheumatoid arthritis: results from a 10-year longitudinal study. Ann Rheum Dis 2007. May 25; [Epub ahead of print].<o:p></o:p></span></p> <p class="Pa13" style="margin: 0cm 0cm 1pt 12pt; text-align: justify; text-indent: -12pt;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" >27. Chen HA, et al. The effect of etanercept on anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2006; 65(1):35-9.<o:p></o:p></span></p> <p class="Pa13" style="margin: 0cm 0cm 1pt 12pt; text-align: justify; text-indent: -12pt;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" >28. Ahmed MM, et al. Impact of treatment with infliximab on anticyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor in patients with rheumatoid arthritis. South Med J 2006; 99(11):1209-15.<o:p></o:p></span></p> <p class="Pa13" style="margin: 0cm 0cm 1pt 12pt; text-align: justify; text-indent: -12pt;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" >29. Greiner A, et al. Association of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, anti-citrullin antibodies, and IgM and IgA rheumatoid factors with serological parameters of disease activity in rheumatoid arthritis. Ann N Y Acad Sci 2005; 1050:295-303.<o:p></o:p></span></p> <p class="Pa13" style="margin: 0cm 0cm 1pt 12pt; text-align: justify; text-indent: -12pt;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" >30. Mikuls TR, et al. Association of rheumatoid arthritis treatment response and disease duration with declines in serum levels of IgM rheumatoid factor and anti-cyclic citrullinated peptide antibody. Arthritis Rheum 2004; 50(12):3776-82.<o:p></o:p></span></p> <p class="Pa13" style="margin: 0cm 0cm 1pt 12pt; text-align: justify;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" ><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" ><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span style=";font-family:";font-size:85%;" ><o:p> </o:p></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span class="A0" style="font-size:85%;"><span style="line-height: 115%;font-family:";" >Reumatología 2007; 23(4):137-141</span></span><span style=";font-family:";" ><o:p></o:p></span></p> Biohttp://www.blogger.com/profile/02081674584216829860noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7520905482652344571.post-59178089387164828292010-07-17T12:24:00.000-07:002010-08-21T17:09:18.141-07:00Rafael Rangel<div style="text-align: center;"><span style="color: rgb(0, 0, 102); font-weight: bold;">Revista del Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel</span> <span style="color: rgb(0, 0, 102); font-weight: bold;">ISSN 0798-0477 versión impresa</span><br /></div><br /> <br /><span style="color: rgb(153, 0, 0);">INHRR v.37 n.1 Caracas ene. 2006 </span><br /><br /><div style="text-align: center; color: rgb(0, 0, 0);"><span style="font-weight: bold;">Biografía de Rafael Rangel (1877- 1909) </span><br /><br />Gladys Belisario* y Consuelo Maya**<br />* Bibliotecóloga, Coordinadora del Proyecto Rescate de la Memoria Histórica Institucional del INH. “R.R.”<br />** Bibliotecóloga, Adjunta a la Coordinación del citado proyecto.<br /></div><br /><div style="text-align: justify; color: rgb(0, 0, 0);">José Rafael Estrada (Rafael Rangel) nombre con el cual fue presentado, nace el 25 de abril de 1877 a las nueve de la mañana en el Barrio El Arenal casa 9-8 en Betijoque, Estado Trujillo. Vicente Matos Ex-Presidente del Concejo Municipal de Betijoque afirma que su abuelaJerónima Peña de Matos fue la comadrona quien asistió en el parto de la madre de Rafael Rangel, ocurrido en la casa señalada con el N° 9-49, situada al otro lado de la calle.<br /><br />Como dato curioso coincide este suceso con la llegada a Caracas de los restos del Dr. José María Vargas al Templo de San Francisco el 25 de abril de 1877, los cuales fueron inhumados en el Panteón Nacional, el 26 de abril de 1877.<br /><br />De su madre Teresa Estrada (Ma. Teresa) soltera, casi adolescente, se tiene poca información, sólo se sabe que vivió pobremente, en las afueras del pueblo en un lugar denominado la Piedra del Zamuro y la Quebrada de Vichu. Fallece el 29 de octubre de 1877, a los seis meses de haber nacido su hijo. Precozmente huérfano, Rafael, pasará sus primeros meses al cuidado de su tía y madrina Ramona Estrada.<br /><br />Su padre Eusebio Rangel Moreno, nace en 1854 en Sabana Larga, Departamento Valera, era hijo de agricultores y se dedicaba al comercio y fabricación de tabacos, fue hábil en los negocios lo cual le permitió una vida económicamente holgada.<br /><br />Rafael Rangel, fue bautizado en la iglesia parroquial de San Juan Bautista de Betijoque el 29 de octubre de 1877, el mismo día que daban cristiana sepultura a su madre Teresa Estrada, y es presentado por su padre el 30 de octubre de 1877 en la Prefectura Civil del Distrito Betijoque, con este reconocimiento oficial, obtiene el derecho legal de usar el apellido Rangel que honró y dignificó para su familia y su Patria. Once meses y medio más tarde, el 9 de septiembre de 1878, su padre Eusebio se casa, con MaríaTrinidad Jiménez, los recién casados llevan a Rafael a vivir con ellos, será criado como hijo propio por su madrastra, a quien correspondió con el mismo afecto filial.<br /><br />Mencionaremos como otros familiares allegados a Celsa Estrada, su abuela materna, su tía madrina Ramona Estrada. Sus hermanos por parte de padre, en su matrimonio con María Trinidad Jiménez fueron, María la mayor quien muere en la epidemia de fiebre amarilla en Betijoque en 1888, José Eusebio nacido en 1883 y José (Pepe) nacido en 1886 y otros cuatro hermanos que tuvo fuera del matrimonio: Dolores Jáuregui, Blasa Ramona González, José Gonzalo Aranguren y María Natividad Molina.<br /><br />Rafael Rangel crece y estudia en un medio donde se rinde excesivo culto al valor físico, indispensable en las contiendas guerrilleras de aquella época. En ese ambiente Rangel, cuyo carácter retraído, pero a la vez tenaz, perseverante y sencillo, no le anima formar parte en los juegos de sus compañeros, dada su desmedida pasión por el estudio.<br /><br />Recibe su educación primaria en Betijoque en el plantel dirigido por el educador trujillano don Enrique Flores, quien lo inicia en la lectura y en los estudios elementales, en la primera Escuela Federal creada en Betijoque en 1879. Después pasó a cursar estudios teológicos en el Seminario Diocesano de Mérida, del cual posteriormente se retira e ingresa al Instituto Maracaibo, regentado por el pedagogo zuliano Raúl Cuenca, el 3 agosto de 1896.<br /><br />Ingresa al Colegio Bolívar destinado a impartir estudios secundarios, los culmina en la antigua Universidad del Zulia, donde se gradúa de Bachiller en Filosofía a los 19 años, de esa época datan sus estudios de francés realizados por iniciativa propia.<br /><br />Viaja después a Caracas para estudiar el primer año de Medicina, se inscribe en la Universidad Central, a cursar Anatomía, Histología, Bacteriología, Física y Química Médica. Tiene como profesores a los destacados doctores Luis Razetti y José Gregorio Hernández y aún le queda tiempo para estudiar alemán e inglés, Termina sin tropiezos su primer año con notas sobresalientes. Se matricula en el segundo año de medicina y toma parte en el concurso de externos del Hospital Vargas, en dicho concurso los estudiantes deben presentar la tesis de Hueso Coxal, Rangel obtiene el segundo lugar, con 19 3/5 puntos, de la máxima puntuación de 20.<br /><br />No completó el segundo año de Medicina, al retirarse voluntariamente; sin embargo el adiestramiento que obtuvo en el breve lapso de estudios y las lecciones que recibió del Dr. Santos Aníbal Dominici en el Instituto Pasteur de Caracas en 1900, donde fue preparador, le permitió familiarizarse con la Bacteriología y la Microbiología, y el haber sido externo en la cátedra de Clínica Médica dirigida por el mismo Dr. Domínici, le facilitó la incorporación como asistente a las salas San Miguel y San Vicente de Paúl. Ayuda al maestro en las diarias visitas que éste efectúa a los pacientes del Hospital Vargas, y de esta manera se entrena directamente en el campo práctico de la ciencia, la cual ha elegido para desarrollar sus actividades, se incorpora definitivamente a la disciplina del Laboratorio.<br /><br />El desempeño que obtuvo como preparador en las cátedras dirigidas por el Dr. José Gregorio Hernández, le permitió conocer las técnicas de la parasitología microscópica, la coloración de microorganismos, la elaboración de medios de cultivo y la inoculación de gérmenes patógenos en animales de laboratorio.<br /><br />Tan grande es el esfuerzo intelectual y la consagración al estudio, que sufre una tuberculosis pulmonar y el Dr. Dominici, con quien entabla una cálida relación personal y profesional, le recomienda que regrese a su pueblo natal, y se traslada a la Mesa de Esnujaque, para reponerse, luego vuelve a Caracas, y una vez recuperado se incorpora de nuevo al Laboratorio.<br /><br />En 1902 es designado Jefe de Laboratorio de Histología y Bacteriología del Hospital Vargas, en donde además de hacer exámenes de rutina, ofrece soluciones terapéuticas y desarrolla una corta pero fructífera carrera. Por sugerencia del Dr. Hernández, sigue como línea de investigación el estudio, de la estructura y fisiología del Sistema Nervioso.<br /><br />Inició la organización del Laboratorio al comienzo contó con pocos equipos, pero con el apoyo del Presidente Cipriano Castro, logró convertirlo en un Centro no solo de servicios para el Hospital, sino de investigación activa en el campo de la parasitología.<br /><br />Rangel con frecuencia ejecuta las autopsias y se perfila como uno de los grandes precursores de nuestra anatomía patológica, mediante el estudio macro ymicroscópico de los órganos y tejidos después de la autopsia o el acto quirúrgico. Por ello en los pocos años que le toca dirigir el Laboratorio del Hospital Vargas obtiene una producción científica, apoyada en publicaciones abundantes.<br /><br />Esto disminuye al desaparecer Rangel, convirtiéndose en un laboratorio de rutina, sin mayor énfasis en la investigación.<br />En su destacada trayectoria científica Rangel como Parasitólogo básico, investiga y descubre los agentes etiológicos de dos enfermedades endémicas en nuestro medio, una humana, la Uncinariosis y la otra animal la Derrengadera de los Equideos.<br /><br />Una de sus contribuciones de mayor impacto, consistió en el análisis sistemático detallado y fundamentado en el estudio de casos de Anquilostomiasis asociados a causa de anemias graves en poblaciones rurales. En las deyecciones de pacientes y en la mucosa intestinal observó el parásito Necator Americanus y sus huevos. Esos hallazgos resultaron sumamente útiles para establecer el tratamiento de la enfermedad.<br /><br />A finales de 1904 en un viaje a Los Llanos logró establecer la causa de la Derrengadera o Peste Boba de los caballos, al encontrar organismos unicelulares o tripanosomas en la sangre de animales infectados.<br /><br />Rangel fue un adelantado cuando pronuncio, tres años antes de que Chagas relatara sus descubrimientos… “Quién sabe cuantas formas de fiebre perniciosas de Los Llanos, no estudiadas aún, se deben a flagelos de ese género?”…<br /><br />Años más tarde el Dr. Enrique Tejera halló… al lado del Tripanosoma Cruzi otros flagelos a los que denominó en 1920, Trypanosoma Rangeli , quedando así inmortalizado este nuevo flagelo, con el nombre del ilustre Rangel.<br /><br />Otros hallazgos obtenidos por Rangel en Coro, estado Falcón, fueron el diagnóstico correcto del Ántrax como una enfermedad Bacteriana conocida como el “Grito de las Cabras”.<br /><br />Como Bacteriólogo, investigó en los cueros de los mataderos de Valencia y en las cabras y ovejas de Coro, el agente infeccioso del Carbunclo Bacteriano o Bacilus Anthracis.<br /><br />Como Entomólogo, Rangel inició el estudio de los zancudos en Caracas. Uno de sus discípulos, el Dr. José M Romero Sierra, desarrolló su tesis doctoral sobre el tema, con su trabajo “Contribución al estudio de los mosquitos de Caracas” publicada en 1907, la primera vez que fueron descritos en Venezuela, mosquitos del género Anopheles, con base en investigaciones de su maestro.<br /><br />Entre marzo de 1903 a 1904 el Dr. A Herrera Vegas, Director de Higiene, preocupado por la alta incidencia de enfermedades disentéricas e intestinales y observando que las legumbres y hortalizas cultivadas en el valle de Caracas eran regadas casi en su totalidad por aguas cloacales, va personalmente a los campos y con las debidas precauciones de esterilidad toma muestras de aguas y legumbres y las envía a Rangel, y una vez más en el Laboratorio del Hospital Vargas, un informe de Rangel señala la presencia de infusorios y hongos.<br /><br />En 1904 se vincula sentimentalmente a Ana Luisa Romero, en 1905 nace su primer hijo Ezequiel, y en 1907 nace su hija Consuelo.<br /><br />Preludios de la peste bubónica. Corría el año 1908 cuando surge en La Guaira una antigua y muy temida enfermedad: La Peste Bubónica, todo el país esta pendiente de este grave problema. Rafael Rangel es llamado primero a diagnosticarla y luego a darle solución por sus conocimientos de bacteriología adquiridos y por su capacidad como científico e investigador. Rangel dirige la campaña de defensa contra la epidemia de Peste Bubónica que apareció en el Puerto de La Guaira.<br /><br />A mediados de marzo de 1908 el Dr. Rosendo Gómez Peraza, médico ampliamente conocido y residente de la localidad, observó un caso que diagnosticó como Peste Bubónica. El General Cipriano Castro, para entonces Presidente de la República, por insinuación de su Ministro del Interior Dr. López Baralt, médico (protector de Rangel) y el propio Dr. Rosendo Gómez Peraza consideran que Rangel debe ser enviado con urgencia a investigar el problema. Rangel llega el 20 de marzo e inmediatamente le son presentados dos enfermos con fiebre y bubones, con evolución de 14 y 19 días respectivamente, el 21 de marzo parte de la población expectante y el equipo médico encargado de la contingencia sanitaria en La Guaira, estaban al corriente de los animales inoculados, no encontrándose alteración de ninguna especie, por lo que Rangel concluye en forma definitiva de que no se trata de peste bubónica, ya que al comienzo no logró la identificación del bacilo causante de la terrible enfermedad.<br /><br />Pese a la información oficial de que no había peste, siguen apareciendo casos en La Guaira. El 11 de abril le llega a Rangel el insistente rumor de la presencia de nuevos casos de fiebre con bubones, que se habían presentado en La Guaira. Rangel decide espontáneamente y con mucha prudencia bajar a La Guaira para averiguar la realidad de los hechos. En esta oportunidad le participa al General Cipriano Castro, con la mayor discreción, “…que he podido examinar bacteriológicamente uno de los referidos casos y me es muy doloroso participarle que esta vez he encontrado el bacilo específico de la peste”. Rangel queda encargado de estudiar, controlar la enfermedad reinante, y para detener su propagación continúa desplegando una actividad y una energía descomunal. Una de las medidas más duras que tuvo que tomar, fue la de quemar ciertas viviendas infectadas prometiendo que el gobierno resarciría su costo. Otras recomendaciones son, controlar la peste, evitar que se propague a Caracas y a otros sitios del país y, eliminar las ratas y ratones potenciales portadores de la enfermedad.<br /><br />Como hecho anecdótico, en La Guaira, se decidió pagar un Real por cada rata (suma relativamente importante para la época) y Medio Real por cada ratón, “traídos vivos o muertos a las autoridades”, en Puerto Cabello se pagaba Medio Real por rata viva o muerta y en Caracas y en Camatagua una Locha por rata y un Centavo por ratón. En Caracas en el Cementerio de los Hijos de Dios, como ejemplo, se estuvo pagando por varios meses Medio Real por Rata y un Cuartillo (Locha) por Ratón. Para el 7 de septiembre se habían capturado e incinerado cerca de 60.000 ratas.<br /><br />El 18 de abril se emite un Decreto, cerrando el Puerto de La Guaira, cuando Rafael Rangel está más seguro de la naturaleza pestosa de la epidemia.<br /><br />Hacia el 18 de mayo, la enfermedad comienza a amainar y se abre de nuevo el Puerto de La Guaira por Decreto del 23 de mayo de 1908, más o menos cinco semanas después de haberse iniciado. A principios del mes de julio son dadas de alta a los últimos pacientes en convalecencia, Rangel retorna a Caracas, y sin pérdida de tiempo se entrega a recopilar sus datos y analizar su experiencia en la lucha contra la Peste Bubónica.<br /><br />Surgen contrariedades a consecuencia de su actuación ante la epidemia de La Guaira. Los propietarios de los ranchos quemados vienen a su laboratorio en Caracas para reclamarle airadamente que se les pague su propiedad, situación que Rangel no puede manejar, pues no tiene capacidad económica para hacerlo, se defiende con dignidad, pero las interpretaciones desviadas de sus investigaciones sobre Bacilo de Yersin, la negación de la beca ofrecida para estudiar fuera del país (Medicina Tropical) “…y la maledicencia, conciente o inconsciente, destrozaron su sensibilidad”, lo cual desencadenó en él, una depresión de significativas consecuencias.<br /><br />Sin embargo ante esta adversidad, trabaja en dilucidar la causa de la enfermedad del banano, llamada Bereque, causada por una bacteria.<br /><br />El 19 de agosto de 1909 invita a los internos del Hospital Vargas a una conferencia, para presentar lo que sería su último trabajo científico, un caso de Micetoma, o Pie de Madura, pero al momento de mostrar las láminas en el microscopio, se manifiesta incontroladamente locuaz, llora y guarda mutismo absoluto ante los estudiantes. Al día siguiente 20 de agosto de 1909 a las 3 de la tarde, pone fin a su vida a la edad de 32 años, ingiriendo Cianuro.<br /><br />A pesar de los esfuerzos realizados por los internos Domingo Luciani, José A Rivas y J M Salmeron Olivares fallece casi instantáneamente.<br /><br />Su cadáver fue velado en lo que es ahora la Consulta Externa del Hospital Vargas, donde sus profesores y compañeros le rindieron un conmovedor homenaje.<br /><br />Sus restos reposan en el Panteón Nacional desde el 20 agosto de 1977.<br /><br />Así termina la vida de este insigne investigador venezolano quien se dedicó al estudio de las Enfermedades Tropicales, fundador de la Parasitología en Venezuela, dejando un incalculable legado científico y humanístico.<br /><br /><br /><br />INSTITUTO NACIONAL DE HIGIENE “RAFAEL RANGEL”<br />DECRETO 2104<br />Según decreto N° 2104 de fecha de 29 de marzo 1977, publicado en Gaceta Oficial N° 31211 del 11 de abril de 1977, en ocasión de cumplirse el 25 de abril de ese mismo año el centenario de Rafael Rangel, se considero… “rendir homenaje a este pionero de la investigación científica aplicada a la solución de los problemas sociales del país. Por cuanto … contribuyó en forma original, al conocimiento de varios aspectos de la salud pública en Venezuela, especialmente a favor de la población campesina, y que fue notable también su significación docente como consta en las numerosas tesis médicas dirigidas por él de 1904 a 1909”…Por lo cual:<br /><br />DECRETA:<br />ARTICULO 1° En homenaje a Rafael Rangel se declara “Año de la Ciencia Venezolana” el lapso comprendido entre el 25 de abril de 1977 y el 24 de abril de 1978.<br />ARTICULO 2° Procédase a designar con el nombre de “Rafael Rangel”, al Instituto Nacional de Higiene.<br />ARTICULO 3° Procédase a la publicación de los trabajos científicos de Rafael Rangel, conjuntamente con las tesis doctorales que él dirigió, y con la biografía del sabio, escrita por el doctor Marcel Roche.<br />ARTICULO 8° Procédase a la emisión de una serie de Timbres de Correo conmemorativa de este centenario.<br /><br /></div> <span style="color: rgb(0, 0, 0);">BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA </span><br /><span style="color: rgb(0, 0, 0);">1.</span><span style="color: rgb(0, 0, 0);font-size:78%;" > Beaujón, Oscar. Rafael Rangel en el Hospital Vargas. Gaceta Médica de Caracas LXVIII N° 7-9 julio-septiembre; 1959.<br />2. Beaujón, Oscar. Rafael Rangel en la inmortalidad. Discurso pronunciado en la Plaza Rafael Rangel de Betijoque, el 25 de<br />3. Abril de 1.977. Caracas: Miguel Angel García e hijo; 1977.<br />4. Beaujón, Oscar. Rafael Rangel en el Panteón Nacional. Caracas: Academia Nacional de Medicina; 1979.<br />5. Beaujón, Oscar. Vigencia de Rafael Rangel. Conferencia dictada por el Dr. Oscar Beaujón en el Teatro de la Biblioteca Nacional. Caracas, 25 de Abril de 1962, para celebrar el nacimiento de Rafael Rangel. Caracas: Editorial Grafos, 1962.<br />6. Bruni Celli, Blas, Comp. Rafael Rangel: Trabajos Científicos. Caracas: Fundación Vargas de Publicaciones Médicas; 1960. Cardozo, Arturo. Rafael Rangel. Caracas: Ediciones del Congreso de la República; 1989.<br />7. Cardozo, Manuel. Reivindicación de la irresponsabilidad en Rafael Rangel por su suicidio. Caracas; 1957.<br />8. Carmona, Oswaldo; Novoa Montero, Darío. Editores. Cazadores de microbios en Venezuela. Caracas: Normacolor; 2005.<br />9. Díaz Castañeda, Raúl. Reflexiones sobre su biografía frente al espejo del suicidio. Valera: Ediciones 7 Colinas; 1977.<br />10. Fuenmayor, Euro Mario. Rafael Rangel. Trujillo: Concejo Municipal del Distrito Rafael Rangel; 1977.<br />11. González Rincones, Salustio. “Las Sombras” drama altéico en cuatro actos basado en la vida del bachiller Rafael Rangel. “Biblioteca de autores y Temas Tachirenses”. Caracas: Editorial Torino; 1998.<br />12. Gutiérrez Alfaro, José J. Rafael Rangel: Investigador al servicio de su Patria Betijoque, 25 de abril de 1980.<br />13. Homenaje de la Universidad de Los Andes al Br. Rafael Rangel en el Centenario de su Natalicio.1877-1977. Mérida: Universidad de Los Andes; 1977.<br />14. Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”. Gente de ayer y de hoy al servicio de la salud. Caracas, Difusión Médica; 1998.<br />15. Méndez León, Sixto. Rafael Rangel: Un sabio que perdió Venezuela. Trujillo,: Publicaciones de la Dirección de Educación, 1959.<br />16. Modelos para desarmar: instituciones y disciplinas para una historia de la ciencia y la tecnología en Venezuela / compiladores Juan José Martín Frechilla, Yolanda Texera Arnal. --Caracas: UCV, Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico, 1999. --Colección Estudios.<br />17. Molina G., Manuel I. Rangel no fue doctor, solo un doctor superior a los doctores de su tiempo. Caracas: Imprenta Nacional; 1978.<br />18. Mudarra, Miguel A. Vida y obra del sabio Rafael Rangel. Lección Magistral Caracas: Ministerio de Educación; 1977.<br />19. Muñoz Armas, Simón. Rafael Rangel su obra científica y su drama social. Trujillo: Ediciones de la Dirección de Educación; 1959.<br />20. Ovalles, Víctor M. Biografía del Br. Rafael Rangel, creador de la parasitología en Venezuela. Caracas: taller Gráfico; 1959.<br />21. República de Venezuela. Gaceta Oficial N° 31.211 del 11 de abril de 1977.<br />22. Decreto Presidencial N° 2.104. Caracas: Imprenta Nacional; 1977.<br />23. Roche, Marcel. Rafael Rangel: Ciencia y política en la Venezuela de principios de siglo. Caracas: Monte Ávila Editores; 1978.<br />24. Rodríguez Lemoine, Vidal. Los inicios de la investigación biomédica en Venezuela: el Instituto Pasteur de Caracas 1895-1902. Caracas: Universidad Central de Venezuela. Concejo de Desarrollo Científico y Humanistico; 1999. p. 219-255.<br />25. Sanabria, Antonio. Semblanza del doctor Enrique Tejera. Rev. Inst. Nacional de Higiene. 1994; 25: 13-14.<br />26. Suárez, María Matilde de. Cazadores de microbios en Venezuela Rafael Rangel. Caracas: Normacolor; 2005. p. 46-48.<br />27. Yaber, Miguel. José Gregorio Hernández médico de los pobres... 140 aniversario de su nacimiento (26 de Octubre de 1864). Caracas: Ediciones OPSU, 2004.<br /></span> <br /><div style="text-align: center; color: rgb(51, 0, 153);">________________________________________<br />© 2010 Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel<br /></div> <div style="text-align: center; color: rgb(51, 0, 153);">Gerencia de Investigación y Docencia, Departamento de Información y Divulgación Científica-Biblioteca Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel, 4to Piso, Ciudad Universitaria, Caracas 1010-Venezuela<br /></div>Biohttp://www.blogger.com/profile/02081674584216829860noreply@blogger.com0